口腔外科

顎関節症とは

顎関節症(Temporomandibular Disorders : TMD)とは、

「顎が痛い」
「口を開けると顎が音がする」
「口を開けにくい」

などの顎の関節(顎関節)周辺に何らかの異常がある慢性的な疾患で、日本顎関節学会では、「顎関節や咀嚼筋の疼痛、関節雑音、開口障害ないし顎運動異常を主要症状とする慢性疾患群の総括的診断名であり、その病態には咀嚼筋障害、関節包・靱帯障害、関節円板障害、変形性関節症などが含まれている」と定義され、さらに5つに分類されています。

I型(咀嚼筋障害)咀嚼筋障害を主徴候としたもの
II型(関節包・靭帯障害)円板後部組織・関節包・靭帯の慢性外傷性病変を主徴候としたもの
III型(関節円板障害)関節円板の位置異常を主徴候としたもの
  a: 復位を伴うもの
  b: 復位を伴わないもの
IV型(変形性関節症):退行性病変を主徴候としたもの
V型:I~IV型に該当しないもの

顎関節症の原因

外傷や歯ぎしり、歯並びやかみ合わせが悪い、また、ストレスなどの精神的因子とその原因は幅広く、ただ一つの原因によって起こるものではなく、さまざまな因子が複雑に絡み合って発症するというのが基本的な考え方になっています。
主な臨床症状は、咀嚼筋(噛むことに使う筋肉)と顎関節部の痛みであり、開口障害、関節雑音などの症状を伴うこともあります

顎関節症の診断

顎関節症であるかどうかの診断には患者さんの訴え、症状(疼痛、関節雑音、開口障害や顎運動異常がほとんど)が重要となります。
その診断の進め方は、疼痛の発現時期や部位、種類や程度などを詳細に問診し、そのうえで視診、触診、単純X線検査による顎関節部の形態異常の有無などの客観的評価を加え、診断を行います。これらの所見から顎関節の円板(クッション)や骨の変形が原因と考えられる場合は、さらにMRI(磁気共鳴装置)を用いた検査にて円板のずれや変形、骨の異常を詳しく調べていきます。
顎関節に疼痛が生じる他の疾患としては、智歯(親知らず)周囲炎等の歯周組織炎や外傷性、化膿性顎関節炎、顎関節リウマチ、腫瘍、頭痛、神経痛などがあげられます。

顎関節症の診断
顎関節症の診断

顎関節症の治療

「口を急に大きく開けたり、硬いものを噛んだら顎が痛くなったが、放っておいたら自然と治った」という経験をされた方もいると思いますが、顎関節症は軽度であれば自然に治る場合もあり、必ず悪化していくという疾患ではありません。
このことからその治療法は、症状や病態によって変わってくるものの原則的には侵襲的な方法は避けられ、非侵襲的でかつ患者さんの肉体的、精神的、経済的に負担がより少ない方法が第一選択とされます。

認知行動療法

患部を安静にし、顎関節症の原因となるような生活習慣(歯ぎしりや癖など)を理解していただき、改善するようこころがけてもらいます。

薬物療法

初期治療として薬物療法を行います。内服薬としては鎮痛剤、軽い筋弛緩剤、穏和精神安定剤を症状に応じて投薬します。

スプリント療法

顎関節および関連する筋組織の疼痛および機能障害に対して、生理学的管理法であるスプリント療法がよく用いられます。この方法は通常、硬性アクリルレジンで製作し、上顎あるいは下顎歯列に装着する咬合面間装置であり、顎関節や筋への負担を軽くして歯ぎしりや食いしばりの害を緩和する効果があります。

外科療法

保存的な治療にて症状の改善が得られない場合には、外科的療法が選択されます。外科的療法では主に関節腔内洗浄療法や関節鏡手術、開放性関節手術などが行われます。

関節腔内洗浄療法は、関節腔内に針を刺し、生理食塩水などの薬液の注入、吸引を繰り返して行うこと(パンピング操作)により、関節腔内を加圧、拡大し、また、薬液の灌流により洗浄を行い、炎症性発痛物質を洗い流します。これにより関節腔内の陰圧を取り除き、癒着を剥離し、血行を改善するという効果があります。

関節鏡手術は診断と治療の両方に用いられ、手術は主に全身麻酔で行われます、診断的な関節鏡であれば局所麻酔で行うこともあります。関節腔内に関節鏡を穿刺し、関節内を観察した後、外科器具を用い癒着の剥離や洗浄を行います。
平均的な入院期間は5~7日です。この手術を受けた患者さんの8~9割は術後6ヶ月くらいまでに症状が改善してきます。

開放性関節手術は、皮膚を切開し関節包を開いて行う手術です。関節鏡手術で効果がなかった1~2割の患者さんや関節円板穿孔、断裂、腫瘍、習慣性顎関節脱臼などの顎関節疾患に対して行います。

上顎洞炎について

上顎にインプラントを行う場合、骨の高さが不足してサイナスリフトなどを行う必要がある場合があります。 サイナスリフトを行う場合、気をつけなければならないことは上顎洞疾患の有無をしっかり確認することです。 サイナスリフトは骨造成法の一つであり、自家骨移植が中心でした。最近では人工骨も使用され、自家骨に劣らぬ成績をあげていますが、手術手技としては「移植」手術に分類されます。
移植手術に伴う最も多いトラブルは「感染」です。「感染」のリスクを上昇させる要因として手術部位周囲の炎症が挙げられます。サイナスリフトの場合は上顎洞炎ということになります。

歯性上顎洞炎

鼻性あるいは血行性の上顎洞炎に対して、歯に由来する上顎洞炎を歯性上顎洞炎という。上顎洞炎の10~30%を占める。
上顎第二小臼歯、第一大臼歯、第二大臼歯の歯根と上顎洞が近接しているため、原因歯となりやすい。

上顎洞炎の症状

急性期
患側の眼窩下部の腫脹、疼痛、近傍の歯牙の痛み、挺出感、眼痛、鼻閉感、鼻汁を伴うことが多い。
慢性期
明確な症状に欠けることも多く、軽度の片頭痛、頭重感、鼻閉感、歯牙の違和感等が生じることがある。X線、CTで偶然発見されることも多い。

上顎洞炎の診断

診断はX線撮影またはCT撮影で行います。
X線で診断可能な場合も多いですが、現在はCTが発達しており、 CTを撮影することが多いです。 歯科で扱うのは歯性由来の上顎洞炎で、原因は歯牙の根尖病巣、辺縁性歯周炎であり、大きな病巣はもちろんのこと小さな病巣でも感染源になりえます。

歯性上顎洞炎の場合、原因歯の特定が重要となります。疑わしい歯牙が複数ある場合、歯牙の特定をしなければなりません。CT撮影を行うことによって原因歯の特定が容易になり、不用意な歯牙の治療を避け、必要最低限な治療ですみます。

上顎洞炎の治療

急性期
抗菌薬を投与し、消炎をはかります。
慢性期
感染源の除去が原則です。根管治療、歯周治療で感染源が除去できればそれを行います。根管治療、歯周治療で改善できない場合は抜歯となります。 抜歯でほとんどが改善しますが、上顎洞の自然孔が閉鎖しているような場合は手術の適応となります。

手術:内視鏡や上顎洞根治術が行われていますが、多くは入院が必要です。

上顎洞内の不透過性
根尖部に病巣

上顎洞内の不透過性の亢進像含気性は低下している


根尖部に病巣があり
上顎洞底部の骨欠損を認める

上顎第一大臼歯の近心根が原因

上顎第一大臼歯の近心根が原因

治療前

治療後

治療前


治療後
上顎洞炎は改善し、含気性が向上している。

治療前

治療後

治療前


治療後
上顎洞炎は改善し、含気性が向上している。

治療前

治療前

治療後

治療後

嚢胞

嚢胞( のうほう) は、 口腔内に多くみられる疾患のひとつで、顎口腔病変の1/4~1/3を占めます。 固有の壁をもっていて、内面が上皮で裏装され、そのなかに液体または半流動体を入れている病的な嚢様構造物をいいます。

顎骨、 歯槽骨などの骨の中にできるものや、 舌、 口唇などの軟組織にできるものと様々なものがあります。
通常、 ゆっくりと大きくなり、 無痛性であることが多く、 感染を伴うことによって痛みが生じてきます。
歯科医院で、レントゲン写真を撮影することで、見つかることが多いです。

歯根嚢胞

最も頻度が多く、失活歯( 虫歯などで神経が死んだ状態) の根尖性歯周炎が原因です。
治療法として、 小さいものは根管治療を行い、 大きいものでは嚢胞摘出と原因歯の歯根端切除術( 根の先端を切る) や抜歯が必要になることがあります。
しかし、経過が長く、大きさのかなり大きなものなどは、嚢胞摘出による欠損に対して骨移植などの再建手術が必要になることもあります。おおむね予後は良好です。

 

歯根嚢胞
歯根嚢胞
歯根嚢胞

含歯性嚢胞

骨の中に埋まっている歯( 埋伏歯)を囲むようにみられる嚢胞で、大きくなると骨膨隆で気づいたりします( 埋伏歯のない場合もありますー無歯性嚢胞) 。
治療法として、 原因歯の抜歯を含めた摘出や開窓を行います。
大きい場合は入院治療が必要となります。

含歯性嚢胞

骨の中に埋まっている歯( 埋伏歯)を囲むようにみられる嚢胞で、大きくなると骨膨隆で気づいたりします( 埋伏歯のない場合もありますー無歯性嚢胞) 。
治療法として、 原因歯の抜歯を含めた摘出や開窓を行います。
大きい場合は入院治療が必要となります。

粘液嚢胞

口の中に多く存在する小唾液腺から唾液が何らかの原因によって流出障害が起こり、 粘液が貯留したものです。 半透明で、 壁が薄いためよく潰れたりします。
治療法として、 摘出や薬物注入療法を行います。

 

 

粘液嚢胞

ガマ腫

舌下部や、 顎下部にみられ、粘液嚢胞と同様に、 粘液が貯留したものです。
原因は、舌下腺・小舌下腺の導管破綻による舌下腺の粘液貯留現象と考えられます。
カエルの腹部に似ているため名づけられたようです。
治療法として、 開窓術や摘出術、 薬物注入療法などを行います。 大きいものでは、 入院治療が必要です。

 

ガマ腫

親知らずの抜歯

親知らずは最後に生えてくる奥歯で、第三大臼歯(智歯)といいます。真ん中の歯から8本目の歯なので、歯科医は8番とも言います。

★親知らずの語源
日本語:
親知らずが生える頃には、子供は親元を離れるため、親が歯の生え始めを知ることはないということで、親知らずという名が付きました。
英語:
親知らずのことを英語ではwisdom tooth(智歯)と言います。Wisdomとは、賢いとか分別という意味です。つまり、親知らずが、物事の分別がつく年頃になってから、生えてくる歯であることに由来します。

最近、日本人は顎の成長が昔に比べ劣ってきているといわれており、顎の骨が小さくなったのに、歯の大きさは変わらないので、親知らずの萌出するスペースが減り、傾いて生えたり、全部生えきれずに歯茎がかぶっていたり、生えきれずに顎の骨の中に埋まったままになっていることが多いようです。このように、親知らずの萌出状態に問題がある場合、歯磨きできれいに清掃することができずに汚れが蓄積し、周囲の歯茎に炎症を引き起こします。これを智歯周囲炎といいます。また、親知らずが前に倒れている場合、前方へ押すため歯並びを悪くすることが考えられます。
このような場合、もしくはこのような可能性がある場合、親知らずの抜歯が適応になります。

抜歯の実際

顎の奥の骨はしっかりしていますので、麻酔薬を十分にしみこませてから行います。麻酔が奏効すれば痛みはありません。押されたり、ひびくような感じは麻酔では消えません。
抜歯適応の智歯は十分に萌出していないことが多いため、智歯周囲の歯肉をメスで切開して開くことになります。歯が横や斜めに生えていたり、根が湾曲もしくは肥大していたり、骨と癒着している場合には歯の周りの骨を少々削ることになります。麻酔が効いているので痛みはありませんが、削るときのイヤな音は我慢しなければいけません。

 

一番奥の歯を扱いますので、大きく口を開けていなければなりませんので、大きく開けることが苦手な方は、休みながら進めたり、開口器を利用することもできます。
抜歯が、すごく怖かったり、嫌な方は、半分寝た状態で治療をする静脈内鎮静法を行うことも可能です。

親知らずの抜歯

レントゲン上で、親知らずと下顎管が重なって見えますが、
3次元的な位置関係は、CTでなくては分かりません。

親知らず

CTにて、親知らずと下顎管の関係が3次元的に分かります。
この症例では、下顎管が、親知らずの舌側下方にあります。

抜歯後の痛み・腫れ・そのほかの合併症について

歯を抜いた後は、傷を治そうとする炎症が起こります。個人差はありますが、大体術後48時間くらいが炎症のピークになるといわれておりまして、そのときが最も大きく腫れます。それ以降は徐々に改善していきます。鎮痛剤はそのころまで使うことになります。

 

術中、唇の端(口角)を引っ張りますので、術後、口角が痛くなる場合があります。
抜歯後、口が開きにくくなることがあり、これは周囲の筋肉へ炎症が広がることが原因と考えられます。炎症が軽快するにつれ、口も開くようになってきます。また、筋肉の隙間を通って喉の方に炎症が広がった場合、飲み込むときに抜歯した側の喉が痛むことがあります。これも炎症の軽快とともに減少します。さらに、抜歯時の侵襲が大きい場合など、数日たったときに顎の表面が青くなることがあります。これは内出血によるもので、次第に青紫から黄色に変化し1週間程度で消失します。

 

抜歯後、3日ぐらいから、痛みが強くなることがあります。これは、ドライソケットというものになってしまった可能性があります。
ドライソケットとは、本来、抜歯後の傷は血餅(血液がゼリー状になったもの)で塞がれるのですが、過剰な含嗽をしたり傷を気にして触ることにより、血餅が十分に形成されなかったり脱落してしまったり、また感染による炎症で血餅が溶解してしまうことで、骨が露出した状態です。骨が露出しているので、強い痛みを伴います。しかし、ドライソケットになっても、それに対する治療によって、1週間ぐらいで落ち着きます。
親知らずは下歯槽神経に近接していることがあるため、ごくまれに下唇~オトガイ部の知覚異常が生じることがあります。ほとんどは数ヶ月で改善します。

過剰埋伏歯の抜歯

現在健康な日本人の歯の本数は28本(智歯は除く)とされています。過剰埋伏歯とはこの28本および智歯、と歯の本数が決まっているのですが、まれにこれ以外に更に歯が存在することがあります。この中でも上顎の前方中央部に埋伏している過剰歯がおおく、上顎正中過剰埋伏歯といいます。この歯は通常自覚症状がほとんどないものが多く、X線写真検査によって初めて発見されることが多いようです。これは、切歯の歯間離開や萌出障害、歯根の形成異常などの原因とな ることも多いため、抜歯の適応になりえます。

上顎正中過剰埋伏歯抜歯の実際

基本的には智歯抜歯と変わりありませんが、歯肉の切開部位が歯の表側(唇側)の場合と裏側(口蓋側)に分けられます。また、止血対策のひとつとして、止血シーネというプラスチックの型で圧迫することもあります。止血シーネは事前に歯型を採ることで作成しておきます。

有病者の方の抜歯

有病者の方の抜歯。この中でも特に多いものが、出血傾向のある患者さんの抜歯です。脳梗塞・心筋梗塞などの既往のある患者さんは、バイアスピリン、ワーファリン、パナルジンなどの血液を固まりにくくさせる薬(抗凝固剤)を毎日服用されております。脳梗塞や心筋梗塞は、細い血管のなかで血の塊が詰まったりした場合、 それより先に血液が供給されないことで脳や心臓に大ダメージを与える疾患です。このような場合に歯を抜くと、血が固まらないので、いつまでたっても止血ができなくなり危険です。そのため、抗凝固剤の服用を止めてよいか?また止めるのであれば何日前からなら安全か?などを、内科医と対診することで決定します。止めないで、抜歯をすることもあります。

 

また、糖尿病のある患者さんも、抜歯後感染が置きやすく、治癒能力も低いので、糖尿病をコントロールしてから抜歯を行う必要があります。

口腔腫瘍

口腔内にも腫瘍ができます。良性腫瘍であれば歯原性腫瘍(エナメル上皮腫、歯牙種、エプーリスなど)と非歯原性腫瘍(乳頭腫、線維腫、血管腫、脂肪腫、多形性腺腫など)があげられます。悪性腫瘍であれば癌、肉腫があげられます。

良性腫瘍

口の中にできる良性腫瘍には顎の骨に特有の歯原性腫瘍というものと、その他の非歯原性腫瘍があります。

歯原性腫瘍

歯原性腫瘍にはエナメル上皮腫、歯牙腫、角化嚢胞性歯原性腫瘍などがあります。
エナメル上皮腫は、顎の骨の中に発生し、徐々に大きくなり、顎の骨が腫れてきたり、顎の骨が破れたりします。
そのため、治療が必要で、小さなものであれば単純に摘出のみ、もしくは周囲と一緒に摘出可能ですが、大きなものになると一部顎の骨をとって、骨の移植等が必要になることがあります。
エナメル上皮腫は、再発することがあるので注意が必要です。歯科治療の際に、レントゲンにて発見されるケースが多いです

歯牙種

歯牙種

エプーリス

エプーリス

非歯原性腫瘍

口腔領域には歯原性腫瘍だけではなく、身体他部に発生する一般的な腫瘍である非歯原性腫瘍も多く発生します。非歯原性腫瘍は舌、口底部、歯肉、頬粘膜など目に触れやすい場所にあることが多いです。また唾液腺には、唾液腺腫瘍が発生します。

※実際の症例写真(外科処置)が掲載されております。

※苦手な方はご注意ください。

 

一般的な症状としては無痛性に周囲組織を圧排あるいは外向性に緩慢に増大し、腫瘍が相当に大きくなるまでは機能障害もありません。腫瘍の種類として多いものは乳頭腫、線維腫です。次に多いものは血管腫です。その他、リンパ管腫、脂肪腫などがあります。治療としては外科的切除が基本です。血管腫では薬剤を用いた硬化療法を行うこともあります。

非歯原性腫瘍

線維腫

義歯性線維腫

義歯性線維腫

口腔癌

口の中の悪性腫瘍を口腔癌と呼んでいますが、口の中のあらゆる粘膜に発生します。例えば、舌にできる舌癌、歯肉にできる歯肉癌、舌と歯肉の間にできる口底癌、頬の内側にできる頬粘膜癌、口の中の上側にできる口蓋癌、唇にできる口唇癌などがあります。また耳下腺、顎下腺、舌下腺や小唾液腺など唾液をつくる組織にできる唾液腺癌なども挙げられます。施設によって差はありますが、舌癌が約半数を占めています。
癌は転移しますが、口腔癌では、首のリンパ節(頸部リンパ節)に最も多く転移します 。

口腔癌

口腔癌はどれくらいあるの?

口腔癌は、全身の癌の数%と報告され、そう多くないため、一般にはまだ認識が薄いようです。しかし、人口動態統計での死亡率では、30年前にくらべ約4倍となっており、最近、口腔癌は増加傾向にあると考えられています。 40歳代より増加し始め、70歳代がピークです。男性が女性の約2倍ほどの発生率を示しており、女性では高齢者が多いようです。しかし、最近の集計では40代や50代も増加傾向にあります。

口腔癌の症状

口腔癌の多くは自分で見えるところにできます。粘膜に拭っても消えない白い病変があったら、歯科受診が必要です。初期の癌では痛みを伴わない潰瘍やしこりのことが多く、治りにくい口内炎にて受診される方が多くみられます。なお、癌が大きくなると痛みを伴うことが多くなります。また、大きな癌では痛みのある潰瘍を作り、自然に血が出ることがよくあります。通常の口内炎は2週間から1ヶ月程度で治癒します。また、痛みを伴いますので、そのような症状以外の潰瘍は注意する必要があります。

 

上記のような症状のある方は専門の歯科・口腔外科の受診をお奨めします。 口腔癌の患者さんの多くは、歯科治療にて歯科医院にいった際に指摘され、大学病院等を受診される方が多い傾向がありますので、定期的な歯科受診 が早期発見に役立つものと考えられます。

口腔癌の診断

診断は、CT・MRI・PETなどの検査を行い、病変組織の一部を採取し。顕微鏡検査で行います。口腔癌の80%以上は扁平上皮癌という組織の癌です。

口腔癌の治療

口腔癌の治療は一般的には手術が中心になります。初期の癌であれば、手術のみで治療可能です。進行した癌では手術、放射線、抗癌剤の治療を組み合わせて行います。また、進行した癌で切除する範囲が大きい場合は、その後の機能(話す、食べるなど)を回復するために、再建手術(他の部位から、皮膚、筋肉、骨などを移植する手術)を行うこともあります。

また、口腔癌が大きくなると、首のリンパ節や肺に転移することもあります。その場合は首のリンパ節の手術(頸部郭清手術)を同時に行います。